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休学/保留学籍起止时间

复学新编班级

申请原因

                         学生签字：                 

                         辅导员签字：                  年    月    日

注：因病休学、复学须另附校医院诊断证明书；应征入伍须另附入伍证明。

学院意见

          教务员签字：

（学院公章）

           教学院长签字：

 年    月    日

学籍状态：有□ 无□  是否受过学籍处理：是□（警告□ 退学警告□） 否□

教务处 意 见

                        签    字：                  年     月    日

教务科   退选课

                        签    字：                  年     月    日

宿管科   宿舍安排

                        签    字：                  年     月    日

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休学/保留学籍原因及时间段

复学新编班级

   学   籍   科

  年    月    日

备注：此表用于学生申请休学、保留学籍、复学和应征入伍；一式两份，办结后，申请表交学籍科；通知单一份交学院，一份学生留存复学用。