出生年月

年    月     日

家庭住址

身份证号码：

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前往国家和地区

本

人

申

请

出（国）境事由：

自费留学□  校级交流□  联合培养□  参加学术会议□  探亲□  旅游□  其它□

拟出（国）境期限：

自      年    月     日       至     年    月    日

本人

知情

签字

出（国）境逾期（按拟出（国）境期限）不归超过一个月，学校按“自动退学”处理。

                               申请人签字：              年   月   日

导师意见：                               

导师签字 ：               年   月   日  

学院意见：                    

主管院长签字：              年   月   日  

研究生处意见：

 研究生处领导签字（盖章）：                   年   月   日